申请人信息

　　公民

　　姓名

　　工作单位

　　证件名称

　　证件号码

　　通信地址

　　邮政编码

　　联系电话/手机

　　电子邮箱

　　法人或其他组织

　　名称

　　组织机构代码

　　营业执照信息

　　法人代表

　　联系人姓名

　　联系人电话

　　联系地址

　　邮政编码

　　联系人电子邮箱

　　传真

　　申请人签名或者盖章

　　申请时间

　　            年    月     日

　　所需信息情况

　　所需信息

　　内容描述

　　是否申请减免费用

　　□ 申请。请提供相关证明

　　□ 不

　　所需信息的指定提供方式（单选）

　　□ 纸面

　　□ 电子邮件

　　□ 光盘

　　□ 磁盘

　　获取信息的方式（可多选）

　　□ 邮寄

　　□ 快递

　　□ 电子邮件

　　□ 传真

　　□ 自行领取/当场阅读、抄录

　　□ 若受理机关无法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

　　选  填  部  分

　　所需信息的编号

　　所需信息的用途