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安阳市城镇职工基本医保普通门诊统筹相关政策
作者:  时间:2022-10-18  来源:医疗保障局  字号:【

  《安阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则(试行)》(安政办〔2022〕25号)已经市政府同意,职工医保普通门诊统筹自2022年7月1日起在全市施行。

  保障对象:参加我市城镇职工基本医疗保险的单位在职人员(含灵活就业参保人员)、建立个人账户的退休人员。

  保障范围:保障对象在定点医疗机构发生的多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保普通门诊统筹支付范围。

  资金来源:单位缴纳的基本医疗保险费。

  管理规定:普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。

  普通门诊统筹实行定点就医管理,定点医疗机构为具有住院资格的定点医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心。参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用,统筹基金均不予支付,门诊医疗费用由个人全额负担。

  报销政策:

  起付线

  (按次收取)

  在职人员

  报销比例

  退休人员

  报销比例

  基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)

  二级及以下定点医疗机构

  三级定点医疗机构

  当日24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付线。

  支付限额:

  普通门诊统筹设置医保年度累计最高支付限额,在职人员普通门诊政策范围内医疗费用年度医保统筹最高支付限额1500元,建立个人账户的退休人员普通门诊政策范围内医疗费用年度医保统筹最高支付限额2000元,普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

  普通门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用,不能结转下一年度,不能转让他人使用。

  异地人员报销政策:

  按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员,应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在异地定点医疗机构就医,发生的普通门诊费用应通过医保信息系统直接结算。支付范围按照就医地医保目录,支付比例按我市政策执行。

  因特殊情况未能实现直接结算的,先由个人全额垫付,再到参保地经办机构按照有关规定办理手工报销。其普通门诊费用每年报销一次,报销的有效期为普通门诊就医费用发生的第二个年度内。

  基金不予支付:

  (一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;

  (二)参保人员住院期间不享受门诊共济。门诊慢性病、重特大疾病门诊费用不得使用门诊统筹报销。

  (三)参保人员所在用人单位或个人待遇暂停时发生的医疗费用;

  (四)未遵守因病施治原则,不符合诊疗要求的医疗费用;

  (五)其他违反医疗保障规定的费用。

  费用结算:

  参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在普通门诊统筹定点医疗机构就诊,实行“一站式”结算,参保人员只需支付个人负担的费用,医保基金支付的费用由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

  个人账户计入办法:

  (一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。

  (二)建立个人账户的退休人员,其个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度为2021年基本养老金平均水平的2%(60元)。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准。

  (三)灵活就业人员按全省全口径城镇就业人员平均工资的5%缴纳基本医疗保险费。个人账户按本人参保缴费基数的0.8%划入。

  (四)未建立个人账户的退休人员可以补缴相应费用,建立个人账户,享受门诊统筹待遇。

  个人账户的使用范围:

  (一)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

  (二)可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、全民健康补充医疗保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费,或本人缴纳参加城镇职工大额医疗费用补助、全民健康补充医疗保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  一次性支取:

  职工调动时,个人医疗账户原则上随其转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险,参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支取。

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